Webinar: Ik heb Dupuytren: wat valt eraan te doen?

Robert, van harte welkom. Fijn dat je hier bij ons bent. Misschien kun je jezelf eerst even voorstellen en dan overgaan naar je presentatie. Aan jou het woord.

Zeker.

Goedenavond allemaal. Fijn dat jullie de gelegenheid hebben genomen om vanavond te luisteren naar dit tweede webinar. Ik ben zeer onder de indruk van de Patiëntvereniging Dupuytren die dit soort indrukwekkende avonden organiseert. Mijn naam is Robert de Wijn, plastisch chirurg en handchirurg. Ik ben werkzaam in het Rode Kruis Ziekenhuis Beverwijk en in het Spaarne Gasthuis Haarlem Hoofddorp.

Voorafgaand aan elke presentatie hoort een disclaimer. Ik zit in de commissie Revisie Richtlijn Dupuytren, de richtlijn die nu in 2021 wordt gereviseerd. Ik heb verder geen conflict of interest. Ik heb geen financieel belang bij een presentatie die ik nu hou. Eerst iets over mijzelf. Ik ben in de periode 2008-2014 in het AMC opgeleid als plastisch chirurg. Ik heb daarna in 2015 een jaar lang het Nederlands Handchirurgie Fellowship gedaan. Ik heb in datzelfde jaar het Europees Handchirurgie examen gedaan. Ik heb daarna een jaar lang als handchirurg gewerkt op diverse plaatsen. Toen kwam het grote doel: ik heb een jaar in Sydney, Australië als handchirurg een handfellowship gedaan. Bij terugkomst daarna ben ik op mijn favoriete plek van Nederland, het Rode Kruis Ziekenhuis in Beverwijk en het Spaarne Gasthuis Haarlem, geland als plastisch chirurg/handchirurg en werk daar sindsdien met heel veel plezier. Heel kort iets over handchirurgie. Waarom zou je überhaupt handchirurg worden? Handchirurgie is groter dan Dupuytren. Het is de reden dat u hier vanavond aanwezig bent, maar voor mij is het een specialisme wat zich in één lichaamsdeel afspeelt.

Ik zag net een fantastisch introductiefilmpje. Ook weer een teken hoe goed deze patiëntvereniging is. Ik ben jaloers op hoe mooi dat eruit ziet. Daarin wordt duidelijk gemaakt dat je handen cruciaal zijn voor je werk, voor je hobby, je algemeen dagelijks functioneren. Je communiceert met je handen. Mensen praten soms heel beeldend. Je handen zijn cruciaal voor je leven. Handchirurgie is een veelzijdig vak. Het is een technisch uitdagend vak. Het is een dankbaar vak, maar op dezelfde manier is het onvergevingsgezind. Als het niet goed gaat, kan je iemand aanzienlijk slechter maken. Nou zijn er ontzettend gave voorbeelden van hele mooie handchirurgie. Dit is een patiënt die ik een paar jaar geleden heb geopereerd. Je ziet dat hij geen duim heeft. Die is hij kwijtgeraakt bij een ongeluk, een amputatie. Je neemt van zijn grote teen, daar kan je een nieuwe duim van maken. Die zet je eraan en die grote teen pakt de plek van een duim op en die gaat als duim functioneren. Je ziet dat deze man met zijn nieuwe duim, aan de linkerkant zit hij, zijn veters kan strikken, zijn aardappels kan schillen en zoiets wordt opgepakt door de grote media.

Dan wordt het voor mensen duidelijk dat handchirurgie heel belangrijk is. Op dezelfde manier, dit was een paar maanden geleden, iemand heeft een vreselijk ongeluk, die zaagt zijn hand per ongeluk eraf. We zetten hem weer eraan. Twaalf uur verder zit de hand eraan en een paar maanden verder is hij met zijn aangezette hand weer aan het mountainbiken. Dit maakt dat handchirurgie bij vlagen waanzinnig indrukwekkend en spannend kan zijn, maar ook dankbaar werk als je een aandoening hebt als Dupuytren. Dat is een ontzettend lastige aandoening om te hebben.

Er valt veel over Dupuytren te vertellen. U bent een bijzonder publiek, want jullie weten denk ik al heel veel. Ik ga dingen vertellen die jullie al weten, maar misschien net op een andere manier. Ik ga hopelijk ook dingen vertellen die jullie nog niet weten. Mijn presentaties zijn altijd op een bepaalde manier gemaakt dat ik er heilig in geloof en zo werkt dat voor mijzelf heel erg. Als ik het begrijp, kan ik het ook beter toepassen. Ik hoop dat een beter begrip van de ziekte van Dupuytren, dan bedoel ik met name de oorzaak, de beschrijving van de aandoening, dat dat helpt in het kiezen van een behandeling. Ik wil een stukje van de historie, de oorzaak en de beschrijving van de aandoening meepakken. Ik denk dat dat cruciaal is om een keuze te maken in de behandeling die je maakt.

Tot slot nog een beetje toekomstperspectief. Er zijn altijd nieuwe, spannende dingen die lopen die u misschien nog niet weet.

Iets over de historie. Dingen die u al weet, dingen die u nog niet weet. De aandoening is vernoemd naar ene Guillaume de Dupuytren. Die is op een gegeven moment baron geworden, want hij was lijfarts van Napoleon en Louis de Achttiende. Bij Napoleon behandelde hij zijn aambeien, maar dat deed hij zo verdienstelijk dat hij prompt in de adelstand werd verheven en dat hij baron is geworden. Hij schijnt een waanzinnig goed chirurg geweest te zijn, maar ook een onhebbelijk mens, want hij werd door zijn collega’s in de wandelgangen ‘het beest van de Seine’ of ‘de bandiet van Hôtel Dieu’ genoemd. Hôtel Dieu is het ziekenhuis waar hij werkzaam was. Hij heeft in 1831 beschreven dat hij twee mensen met, in retrospect, de aandoening van Dupuytren heeft behandeld. Dat was een wijnhandelaar en een koetsier. Koetsier heb ik vetgedrukt gezet met een uitroepteken, want dit wordt vaak koetsiershand genoemd. Ik denk dat dat te maken heeft met de allereerste publicatie van Dupuytren, waar het om een koetsier ging.

Hij heeft dat in die periode 1831-1832 gepubliceerd. De boekdrukkunst was toen in opkomst in Parijs. Hij gaf zelf aan dat hij een relatie zag met een bepaald trauma als oorzaak. Die wijnhandelaar en die koetsier hadden veel getild.

Dit verhaal moet genuanceerd worden, want afhankelijk van welke bron je raadpleegt, is er een hele stroom die zegt: je moet het geen Dupuytren noemen, je moet het Cline’s contracture noemen.

Want in 1777, toen was Dupuytren net geboren, was er een Engelse chirurg Cline. Die beschreef deze contractuur al. Die heeft er zelfs een patiënt mee behandeld. Een paar jaar later een leerling van Cline, Astley Cooper, die ook in de adelstand werd verheven omdat hij een ingegroeide haarzakje bij King George had verwijderd. Dat is een patroon wat toen nog leefde. Chirurgen werden prompt in de adel verheven als ze een kleine behandeling deden. Helaas is dat verdwenen. Die Astley Cooper had daar ook een patiënt mee. Die zag dat de fascia palmaris de oorzaak was van die kromtrekking van de vinger. Die deed ook een behandeling die lijkt op zo’n naaldbehandeling. Nu komt het: in 1826 bezoekt Dupuytren Cooper op een werkbezoek. Gaat van Frankrijk naar Engeland, ziet daar Cooper en die behandeling en past dat vervolgens zelf toe in zijn eigen praktijk. De conclusie van één artikel luidt: Dupuytren was a thief. Het is Cline’s contracture.

Hoe dan ook, iedereen had het bij het rechte eind dat de oorzaak is gelegen in de fascia palmaris. Je ziet hier een anatomische tekening van een hand. De huid is afgeprepareerd. Onder die huid zie je een spierbuik van je duim- en je pinkmuis. Daartussen ligt een heel groot peesplat. Als je in groen aanlicht waar het om gaat. Dit is het hele gedeelte waar het over gaat. Dit is de fascia palmaris. Met de fascia palmaris heb je grip. Want door die fascia palmaris, ik zeg weleens tegen mensen: het is een soort klittenbandlaag die in je hand zit. Daardoor is de huid van je handpalm verankerd aan de diepte. Op de rug van je hand is de huid mobiel, die kun je vrijelijk bewegen. De huid van je handpalm is stug. Wat betekent dat? Daardoor heb je grip en kun je bijvoorbeeld in een boom blijven hangen. Dus je kan zelfs twisten dat we door die fascia palmaris evolutionair de stap hebben gemaakt van aap naar mens, omdat je anders uit de boom was gevallen.

Er speelt iets bij Dupuytren. Nu gaan we op celniveau. Dit is een uitstapje naar moleculaire biologie. Het is lastig, maar ik denk dat het cruciaal is om de aandoening beter te begrijpen en ook om de behandeling beter te begrijpen.

Wat gebeurt er? Je hebt cellen in je lichaam, dat zijn fibroblasten. Fibroblasten zijn cellen die collageen maken. Ze maken iets dat heet extracellulaire matrix. Een extracellulaire matrix is niets meer dan het sausje waar alle cellen in je lichaam in dobberen. Heel simpel gezegd.

Normaal is dat een constant proces van die fibroblasten. Maar zo’n fibroblast kan ook geactiveerd worden en dan wordt hij een myofibroblast. Myo wil zeggen dat er iets spierachtigs in zit. Die fibroblast gaat meer collageen maken. Dat collageen gaat ook samentrekken. Er zit een spierelement in. Nu gaat er bij iedereen een lampje branden en iedereen denkt: ik hoor collageen, bindweefsel. Ik hoor samentrekken. Dit gaat de kant van Dupuytren op, want dat is wat er gebeurt. Dat proces kan nog meer versterkt worden. Die geactiveerde myofibroblasten gaan zichzelf versterken. Die komen in een proces dat behoorlijk actief is. Dat heeft een rol bij de wondgenezing. Als je vroeger in de oertijd een wond had, moest die wond snel dicht. Als die wond niet heelt, ga je dood. Inmiddels kunnen we naar het ziekenhuis om een wond te laten behandelen. Maar vroeger moest zo’n wond vanzelf dichttrekken, kleiner worden. Er zit een element in van samentrekking.

Maar dat proces moet alleen aangezet worden als daar een reden voor is. Als dat proces aangezet wordt, terwijl er geen reden voor is, krijg je een ongecontroleerde activatie van die fibroblasten en myofibroblasten. Ze staan permanent aan en ze werken in een loop. Het gaat door en door.

Die ongecontroleerde activiteit van die fibroblasten en myofibroblasten zie je terug bij een aantal ziekten, zoals Dupuytren, longfibrose, leverziektes. Dat is de reden waarom dat gebeurt. Of de vraag is eigenlijk waarom dat gebeurt. Wat is dan de million dollar question? Wat veroorzaakt dan de activatie van die fibroblast? Dat weten we, want dat is celbiologie.

Je ziet hier een simpel plaatje waarop je ziet dat er 30 factoren zijn die inwerken op een fibroblast en een myofibroblast. Factoren die signalen geven naar die cellen. Die cellen scheiden weer signalen uit die het cel zelf kunnen versterken. Er zijn een paar dingen die ik uit dit plaatje eruit wil lichten. Het eerste is de factor van mechanische stress. Als je myofibroblasten of fibroblasten mechanisch irriteert door ze op te rekken, te duwen, trilling is er ook eentje, dan worden ze geprikkeld en gaan ze actiever zijn. Er is een factor TGF-beta.

En dat is een factor, het is een soort groeisignaal. Dat is belangrijk, want dat gaan we straks terugzien bij de behandeling. Die moet je onthouden. Er is een signaleringsweg.

Wingless-type WNT. Dat is een cascade waarmee het lichaam groeisignalen geeft aan cellen. Die is ook belangrijk, die komt straks ook terug. Er zijn heel veel andere factoren die van invloed zijn op die activatie van de fibroblasten.

Million dollar question twee: wat veroorzaakt dan die ongecontroleerde activiteit? We snappen wat de activiteit is, maar wat maakt het ongecontroleerd? Is het dan genetisch? Ja, er is een hele grote genetische factor. Er is letterlijk wereldberoemd Nederlands onderzoek van Guido Dolmans, die in 2011/2012 een mooi onderzoek heeft gedaan. Die heeft twee groepen mensen vergeleken: een groep met Dupuytren, een groep zonder Dupuytren. Die heeft een genetische analyse op die twee groepen gedaan om te kijken wat de genetische verschillen tussen die twee zijn. Voornamelijk de verschillen die je kunt relateren aan de ontwikkeling van een Dupuytren. Wat blijkt? In de groep met Dupuytren vindt hij negen mutaties. Zes daarvan zitten in die WNT wingless-type cascade. Er zit iets in die aansturing van de myofibroblasten wat dan genetisch verstoord is.

Vervolgens wordt er ook in Denemarken een mooie tweelingenstudie gedaan, waarbij ze kijken wat het verschil is in het voorkomen van Dupuytren tussen eeneiige en twee-eiige tweelingen. Eeneiige tweelingen zijn genetisch min of meer identiek. Twee-eiige tweelingen zijn dat niet.

Daar kan je uit terugrekenen hoeveel procent van een aandoening wordt veroorzaakt door genetische factoren en hoeveel procent door omgevingsfactoren. Voor Dupuytren is dat 80% genetisch. Het is een sterke familiaire aandoening. Iets wat jullie allemaal in jullie eigen familie zullen terugkennen, is dat dat niet bij iedereen evenzo naar voren komt. Dat wil zeggen: het is niet één alles-of-nietsknop. Het is autosomaal dominant. Je hebt het gen en je geeft het door. Het heeft wat je noemt een variabele penetrantie. Het wisselt hoe het tot uiting komt. Daar kunnen andere omgevingsfactoren een rol gaan spelen.

Die genetische predispositie is een hele sterke, want die is erfelijk, dominant erfelijk en wordt doorgegeven. Daar komt het verhaal van de Noord-Europese afkomst. De Vikingen en overal waar de Vikingen geweest zijn, daar heeft dat gen zich verspreid. Je ziet het erg in Noordwest-Europa. Je ziet het zelden in Afrika en Azië. Waar zie je het ook? Op gebieden waar de afstammelingen van die Vikingen zich naar verplaatst hebben. In Australië zit het veel. Dat zijn de Engelsen die daar naartoe zijn gegaan.

Dan iets over het voorkomen van de aandoening. Dit is een spontane bindweefselvorming van de fascia palmaris. Wereldwijd komt dat, denken we, bij 8% van de mensen voor. Er is een leuk onderzoek van Ilse Degreef, een Belgische handchirurg. Die is op een markt gaan staan in België en heeft iedereen die langs kwam een hand gegeven, in een tijd dat dat nog kon. Die heeft gescoord dat tussen de 20 en 30% van de mensen in meer of mindere mate last heeft van Dupuytren. Als jullie mijn hand kunnen zien, heb ik op mijn 39e ook een klein knobbeltje in mijn handpalm. Het komt veel voor. Maak ik me er zorgen over? Nee, absoluut niet. Het zit niet sterk in mijn familie, dus ik hoop dat ik de dans zal ontspringen.

Feit is dat je als man vier tot zes keer zoveel kans hebt om het te krijgen. Het is best vaak dubbelzijdig. Bij mannen is het vaker dubbelzijdig en het presenteert zich met name aan de ringvinger, pinkzijde van de hand. In veel mindere mate komt het bij de duim. Er is een relatie met allerlei aandoeningen. Epilepsie. We denken dat het te maken heeft met de medicatie die mensen voor epilepsie nemen. Suikerziekte, roken en alcohol.

Toch die factor van mechanische stress. Als je werk doet, met name iets waarbij er een sterke vibratie zit. Drilboren bijvoorbeeld is een bekende beruchte. Dan zou dat meer kans geven op Dupuytren. Dat is niet een alles of niets. Het is een soort dosis-respons. Hoe meer je dat doet, hoe meer dat een soort mechanische stress zal geven en hoe meer dat het weefsel zal prikkelen. Dit zijn allemaal kleine factoren die in meer of mindere mate een klein beetje verschil maken met de ontwikkeling van zo’n Dupuytren.

Er werd net al gezegd: het typische beloop is dat dit begint ergens tussen je 50e en je 60e met een klein knobbeltje wat opeens ontstaat. De activatie, je moet terugdenken aan die celbiologie. Dan is er een fase dat die fibroblasten en die myofibroblasten heel actief zijn. Dat kan pijn doen. Een diepe, zeurende pijn. Daarna gaat die pijn weer weg als de actieve fase stopt.

Pijn is niet een klacht die hoort bij Dupuytren. Althans niet in de chronische fase. Wel in de fase dat het actief is. Dan heb je kans op een ernstiger beloop als je voldoet aan de zogenaamde diathese die de Australische handchirurg John Houston heeft opgesteld. Jonge leeftijd per presentatie, als het erg in de familie zit, als het dubbelzijdig is en als je de zogenaamde ectopische ziekte hebt.

Wat is ectopische ziekte? Je kunt op de knokkel van je vinger aan de rugzijde van je hand kleine bindweefselwoekeringen hebben. De knuckle pads of de Garod’s pads. Die doen niets met de bewegelijkheid. Die zijn iets milder in de klachten die ze veroorzaken. Het is een uiting van de ziekte op een andere plaats. Het kan op de voetzool zitten, dan heet het Ledderhose of het kan in de penis zitten en dan heet het Peyronie. Die laatste twee aandoeningen zijn lastiger te behandelen dan Dupuytren, wat op zich ook lastig te behandelen is. Gelukkig lopen we niet op onze handen bijvoorbeeld.

Eén ding wat iedereen goed weet, maar wat goed is om in vetgedrukt en in het rood te benadrukken: het beloop kan niet voorspeld worden. Je kan op geen enkele manier zeggen hoe de ziekte zich zal ontwikkelen. Dat maakt ook dat het zo moeilijk is om onderzoek te doen naar bepaalde behandelingen als je het vergelijkt met niets doen. Je weet niet wat bij de mensen die geen behandeling krijgen, hoe de ziekte zich daar zou ontwikkelen. Of die vinger altijd krommer zou worden of niet. Dat maakt het onderzoek naar die behandeling van Dupuytren zo lastig.

Wat zou de klassieke progressie zijn? Je hebt stadium één, een nodulus. Als je meer van die noduli hebt, kunnen die langzaam samensmelten en in plaats van één knobbeltje een soort koord maken, een streng. Dat is stadium twee: het strengstadium. Je vingers kunnen nog steeds recht, maar je hebt niet één knobbeltje. Het is een soort streng die in je handpalm zit. Bij stadium drie trekt die streng zich samentrekken en geeft dat ook een kromstand van de vinger. Dan spreken we van een contractuur.

Je probeert die standsafwijking van de vingers te meten. Dat doe je op gestandaardiseerde manieren door een gradenboog aan de strekzijde van de vinger over het gewricht heen te leggen. Dan kun je meten hoe krom het staat. Staat de vinger recht of is hij 30, 45 of 90 graden gebogen? Dan kun je, dat is meer een onderzoeksparameter, maar interessant om te bespreken, je kunt de totale kromstand van de drie gewrichten die je in je vinger hebt bij elkaar optellen. Dat geeft een inschatting van de totale cumulatieve kromstand.

Dat wordt ingedeeld in stadia volgens Tubiana, steeds met stapjes van 45 graden. In onderzoeken en de literatuur wordt het Tubiana-stadium genoemd. Dat is de totale kromstand van de vinger.

Dan iets over hoe goed de kromstand te behandelen is. Dit is een klein anatomisch uitstapje, wat zinvol is om je te realiseren. Als je naar je vinger kijkt, heb je meerdere gewrichten. Je hebt een overgang van handpalm naar vinger, de knokkel van je hand, het MCP-gewricht. Dan heb je twee gewrichten in je vinger, de MCP en de PIP, het eerste vingergewricht. Dat zijn de gewrichten die het meest bij Dupuytren zijn aangedaan. Er zit een enorm verschil in hoe makkelijk je die recht krijgt, chirurgisch. Dat heeft een grote consequentie voor de behandeladviezen.

Ik ga jullie uitleggen waarom, zodat je het begrijpt en nooit meer vergeet. Het gewricht van het MCP-gewricht, het bot, het kopje van het gewricht, dat is een scharniergewricht. Het is een kopje-kommetje op elkaar. Dat gewricht is niet rond, maar ovaal. De horizontale rode lijn die je daar ziet als de vinger gestrekt is, is een stuk korter dan de verticale rode lijn die je daar ziet als de vinger gebogen is. Dat heeft te maken met de banden om het kapsel heen. Als je je vinger gestrekt hebt, zijn die banden lekker losjes. Als je je vinger buigt, zijn die banden maximaal opgespannen en staan ze strak. Als de vinger verstijft in een stand waar de banden maximaal opgespannen zijn, kunnen die banden altijd terug naar de stand waar ze lekker losjes zijn. Dat is heel anders in het PIP-gewricht, want dat is één perfect rond gewricht.

De banden zijn daar in de gestrekte en in de gebogen stand even lang.

Dat maakt dat een kromstand van het PIP-gewricht moeilijker naar de rechte positie terugkomt als het kapsel daarbij stijf wordt.

Anatomisch verschil. Hele grote consequenties voor de behandeling.

Bij de behandeling hoort weer een disclaimer. Wat dingen die algemeen goed bekend zijn, maar die cruciaal zijn voor het begrijpen en het kiezen van een behandeling. De aandoening kan niet genezen worden. Dit is genetisch, dit zit in het lichaam ingeprent. Je kan het er niet uithalen. Het gaat niet spontaan weg. Een Dupuytren, een nodus, een streng zal doorgaans niet vanzelf verdwijnen. Als je het behandelt, is er een hele grote kans dat het terugkomt.

Dus een behandeling moet altijd in goed overleg plaatsvinden. Er is wat mij betreft geen plaats voor preventieve behandeling, gelet op bovengenoemde factoren.

Vervolgens wordt er veel wetenschappelijk onderzoek gedaan. Dat zijn dingen waarop we onze behandelkeuze afstemmen. Er zijn twee grote problemen met die wetenschappelijke onderzoeken. Één is waar we het net over hadden, dat je het natuurlijk beloop van de aandoening niet kan voorspellen. Als je een bepaalde behandeling vergelijkt met een groep mensen die niet behandeld worden, weet je niet hoe het beloop zou zijn bij die mensen die niet behandeld worden. Je kan die vergelijking eigenlijk niet maken. Appels met peren.

Als je zegt: het effect van de behandeling is gedefinieerd als de kans dat de aandoening terugkomt. Dat hangt heel erg af van de definitie van: wat is terugkomen? Is dat een knobbeltje dat je kunt voelen? Is dat een bepaalde kromstand van de vinger? Hoe groot is die kromstand dan? Of is het dat je opnieuw geopereerd moet worden? Je ziet dat er in verschillende onderzoeken verschillende definities van recidief of terugkomende ziekte gehanteerd worden, waardoor het moeilijk is om die onderzoeken onderling met elkaar te vergelijken. Daardoor is Dupuytren-onderzoek, maar handchirurgie in het algemeen, geplaagd door een beperkte kwaliteit van het wetenschappelijk bewijs. Hoe goed je die onderzoeken ook zou opzetten.

Dan iets over de behandeling. Dit is een lange inleiding om uiteindelijk te komen bij het deel waar het jullie allemaal om te doen is denk ik.

Preventieve behandelingen, daar kan ik, beetje kort door de bocht, maar wel denken dat er in ieder geval geen bewezen therapieën zijn. Er wordt veel gezegd over laser, ultrageluid, manipulaties. Nooit wetenschappelijk bewezen. Wees, gelet op de mechanische stress die fibroblasten en myofibroblasten kan triggeren, heel voorzichtig met actief overrekken, je hebt kans dat je het erger maakt. Ik kan het niet wetenschappelijk bewijzen, maar het zij zo.

Wat ik wel eens doe als mensen in die fase zitten dat een Dupuytren actief is, die fase van zes tot negen maanden, dat ze zeggen: ik heb er echt pijn aan. Dan zou je een injectie met een corticosteroïd kunnen doen, een ontstekingsremmer, om die fase van activiteit te dempen. Soms denken we het bindweefsel zachter te maken.

Vervolgens kom je bij het bekende algoritme. Maar goed om dat toch nog eens te bespreken: wanneer overweeg je een behandeling? Daar hebben we bij de herziene richtlijn veel discussie over gehad. Dit is mijn visie.

Ik vind dat je een behandeling moet overwegen als een aandoening progressief is. Dus een kromstand die al een tijd bestaat, die opeens krommer wordt, denk ik dat je gerechtvaardigd bent om een behandeling in welke vorm dan ook te overwegen om niet te zorgen dat het nog krommer wordt.

We hebben het gehad over die verschillende kromstand van de vingers en hoe makkelijk je dat recht krijgt. Dus een kromstand van het MCP-gewricht, deze krijg je chirurgisch zonder problemen altijd weer recht. Daar kan je je best wat bij permitteren. Daarvan zeggen we in algemene zin: als die krommer is dan 30 graden, moet je er wat aan doen. Als de kleine handgewrichten zelf, die PIP-gewrichten, als die krom worden, dat is veel moeilijker om die recht te krijgen. Daarvan wordt vaak gezegd: bij elke contractuur van een vingergewricht is ook in iedergeval een behandeling te overwegen.

Dan is er het laatste deel: in hoeverre word je erdoor gehinderd? Je kan voldoen aan deze criteria van een bepaalde kromstand, maar als het niet progressief is en je hebt er geen enkele last van, moet je je ernstig afvragen of je het moet behandelen. Het is een behandeling op maat. Ik denk dat huisartsen laagdrempelig moeten doorverwijzen, gelet op deze indicatoren.

Het is vervolgens aan arts en patiënt om samen de relatieve voor- en nadelen, de wens op een behandeling, de mogelijke resultaten en complicaties daarvan te bespreken en tot een behandelplan te komen. Het is altijd een behandeling op maat bij mij.

Wat kun je dan doen?

Om te beginnen bij iets dat aanvankelijk als een heilige graal werd ontvangen. Er ging een hallelujah door de wereld: we hebben nu echt iets bijzonders. Er is een enzym gemaakt dat collageen oplost. Als je dat enzym selectief in die Dupuytren-streng spuit en niet in de pees, want dan gaat de pees kapot.

Dan lost dat die streng op en kun je één tot zeven dagen later die streng, die opgelost, zwakker is, lekker oprekken. Dan scheurt hij kapot en heb je een mooie rechte vinger. Dat werd ontvangen als iets wat waanzinnig mooi was. Er zit een streep door die heilige graal. U weet allemaal dat dit niet de oplossing blijkt te zijn.

Ik moet eerlijk zeggen, toen ik in Australië zat, deden we het daar. Ik vond het indrukwekkend wat voor reacties dat geeft als mensen komen voor die manipulatie met griepachtige verschijnselen, behoorlijke zwelling van de arm, bloeduitstortingen. Best indrukwekkend.

Zoals ook net besproken bij de anatomische toelichting: dit werkt goed op de knokkel, maar het werkt slechter op het kleine vingergewricht. Het grote probleem is, als je het effect van de behandeling meet als: hoe vaak komt de aandoening terug, dan is die terugkomst gedefinieerd als kromstand meer dan 30% of moet opnieuw behandeld worden, 60 tot 80% na vijf jaar. Dat is wat anders dan in de allereerste studies van Pfizer beloofd werden. Dat heeft te maken met de definitie die Pfizer hanteerde.

Concluderend: deze injectie is duur. Het is niet beter dan een andere therapie, waar we zo op zullen komen. De verzekering heeft het niet vergoed, en het is voor een groot deel min of meer van de markt verdwenen. Het is moeilijk te krijgen. Importeurs leveren niet meer. Die collagenase gaat, in ieder geval tijdelijk, op een zijtraject. Ik zal zo op het einde er op terugkomen.

Waar werd die collagenase tegen afgezet? Dat is de andere naaldbehandeling: de naald fasciotomie, zoals door de Fransman Lermusiaux op een gegeven moment gepopulariseerd. Wat je doet, is de streng doorsnijden met een naald die je als een mesje gebruikt. Je onderbreekt de spanning van de streng, maar de streng blijft aanwezig. Alle knobbels en bobbels die je voelt in je hand voor de behandeling zijn daarna ook aanwezig. Als die strakgespannen snaar is onderbroken en je vinger weer recht kan, heb je met relatief weinig nadeel, risico en downtime een behoorlijk goed resultaat.

Er zijn twee scholen van hoe je deze behandeling uitvoert.

Er is een school, dat is wat de meeste mensen doen, die zegt: op zo min mogelijk niveaus. Ik ga met één naald op één plek naar de diepte een beetje zagen totdat ik de hele streng heb onderbroken en de vinger rechttrek. Dat is behoorlijk efficiënt. Ik vind het niet erg elegant en ik denk dat je op die manier meer risico hebt op beschadiging van zenuwen, slagaders en pezen, omdat je behoorlijk de diepte in moet.

En er is een school die, denk ik, door professor Hovius uit Rotterdam is bedacht. Toen ik daar een fellowship deed, heb ik dat veel gezien en ik was daar erg van onder de indruk. Hij doet veel hele kleine prikjes vanuit de hypothese, als je linksonder het fotootje ziet van een scheepskabel, een dik touw. Als die vezels spiraliseren, als je maar veel hele oppervlakkige prikjes maakt, heb je op een gegeven moment alle vezels een keertje gepakt. Dan is het niet één streng die in tweeën uit elkaar knalt, maar het hele ding dat als een harmonica uit elkaar trekt.

Ik ga alleen met de punt van de naald erin. Ik blijf heel oppervlakkig, één of twee millimeter diep. Je ziet op het fotootje rechtsonder dat het een soort speldenkussen wordt.

Op die manier krijg ik de vinger net zo recht en voor mijn gevoel, dat is wetenschappelijk niet onderzocht, is dat een hele duurzame en goede behandeling. Het is denk ik ook veiliger.

Voor alle naaldbehandelingen werkt dit goed voor het MCP, de knokkels, slechter voor PIP, het vingergewricht. Dit is een slecht voorbeeld, want de meeste behandelaren zullen niet zo snel de vinger ingaan om dat PIP recht te krijgen. Ik probeer dat altijd wel. Ik zie wel de sport erin. Lukt ook wel eens goed als je maar veel van die kleine prikjes doet. Het voordeel is: dit is een poliklinische behandeling. Het gaat onder een klein beetje plaatselijke verdoving. Je hebt geen wonden. Het zijn alleen die prikgaatjes. Het is een snel herstel. Maar goed, we weten ook, er is veel wetenschappelijk onderzoek gedaan naar de kans dat dit terugkomt. Die is 85% binnen vijf jaar. Hier zie je dus nog keer een close-upfoto van al die kleine prikgaatjes.

Nog één ander ding. Er was op een gegeven moment een tweede heilige graal, dezelfde Hovius van die mini-speldenprikjes. Die had, vond ik, een heel goed idee. Die heeft eerst laboratoriumonderzoek gedaan en gekeken: hoe kan ik de ontwikkeling, de differentiatie van die fibroblasten tot myofibroblasten beïnvloeden? Het blijkt dat als je stamcellen gebruikt die in vetweefsel zitten, stamcellen zijn cellen die zich kunnen ontwikkelen tot veel, zo niet alle soorten cellen. Die hebben een remmend effect op myofibroblasten. Wat hij deed: hij deed zo’n naaldbehandeling. Vervolgens spoot hij met een klein injectienaaldje, je ziet dat hier op de foto, vet in dat was verkregen door liposuctie en bewerking van dat vet van de buik. In de veronderstelling dat de stamcellen die myofibroblasten zouden remmen, zodat het proces van Dupuytren afgeremd of gestopt zou worden en dat je minder kans zou hebben dat het terugkwam. Ik vond het een heel logisch verhaal en het aanvankelijke wetenschappelijk bewijs van die stamcellen op de myofibroblasten was er. Maar het blijkt in de praktijk niet te werken, helaas, want binnen vijf jaar komt 77% terug. Precies hetzelfde percentage als de naaldbehandeling of de collagenase.

Nogmaals, leuk, maar weer niet de heilige graal.

Wat blijft dan wel? Het is niet de heilige graal, maar het is gewoon de gouden standaard.

De chirurgische behandeling is de partiële fasciectomie, het operatief verwijderen van het Dupuytren-weefsel via allerlei mogelijke incisielittekens, zoals je hier op een hand ziet getekend. Het is een operatie die altijd in dagbehandeling gaat. Die moet onder een zogenaamde plexusverdoving gedaan worden, waarbij je hele arm verdoofd is als een soort ruggenprik, maar dan voor je arm of onder narcose. Die operatie doen we, zoals u straks zult zien, onder iets dat heet bloedleegte. Er komt eventjes geen bloed in de arm, zodat je goed het Dupuytren-weefsel kunt onderscheiden van de zenuwen die ernaast liggen.

Het herstel is meestal dat je gedurende drie tot vijf dagen een verband draagt. Het is een periode van twee weken dat de wond gaat genezen.

Daarna is er, of daarvoor eigenlijk al, is er vaak handtherapeutische ondersteuning, waar Liesbeth straks alles over gaat vertellen. We zeggen altijd tegen mensen: vier tot zes weken later doe je alles weer. Ik moet zeggen dat ik best vaak mensen heb die wat langer last hebben voordat ze alles kunnen. Het gaat meestal om een periode van maanden en niet weken, dat herstel. Waarom zou je niet altijd een operatie doen? Operaties hebben complicaties. Hoe gezonder je bent, hoe minder kans op complicaties. Er zijn complicaties die bij Dupuytren horen die je niet weg kunt nemen. Je kunt een infectie krijgen. Je kunt het afsterven hebben van de huid. Je zult straks bij de foto’s zien dat als je de huid losmaakt van de Dupuytren-streng, die huid behoorlijk dun kan zijn, waardoor het minder goed geneest. Heel specifiek kun je een beschadiging hebben van de gevoelszenuw of de slagader in de vinger. Die kans is bij een eerste Dupuytren-operatie 1%.

Maar als je een tweede keer terug moet in een vinger, stijgt die kans al tot 10%. Dat is ontzettend vervelend.

Wat is de kans dat het terugkomt na een operatie? Ongeveer 20% na vijf jaar. Aanzienlijk beter dan alle injectiemethodes, maar wel met een prijs van een revalidatietraject en kans op complicaties.

Dit is de vinger van mijn schoonvader, die een collega van mij twee weken geleden heeft geopereerd. Het is een vrij typisch herstel met een beetje zwelling en een beetje bloeduitstorting en een grote zigzag-incisie.

Dit is een fotoserie van een operatie die ik een paar weken geleden deed. Ik heb er eentje gefotografeerd voor deze presentatie. Ik teken altijd van tevoren. Ik ben een groot voorstander van de Brunner-littekens, de zigzag-incisies. Je maakt geen recht litteken, want een litteken gaat weer samentrekken. Een zigzag heeft meer lengte en zal minder strak zijn.

De eerste stap is dat je de huid losmaakt van de streng. In het midden zie je een wittige structuur. Het is niet de pees, dat is het Dupuytren-weefsel. Je ziet ook hoe dun die huidlapjes zijn. Er zit een klein beetje vetweefsel op. Soms denk je dat je die huid ziet doorschemeren. Je kijkt op het wittige van de lederhuid en daaronder zit al dat Dupuytren-weefsel. Die fascia palmaris maakt eigenlijk contact met de huid. De veranderde fascia palmaris die Dupuytren wordt, zit vast op de huid. Maak de huid los van de streng. De volgende stap voordat ik iets van de streng ga verwijderen, ga ik op zoek naar de zenuwen en de slagaders. Je ziet twee rode pijlen. Je ziet de punt van mijn schaar, houdt een witgeel structuurtje opzij, dat is de gevoelszenuw die in de vinger zit. Je hebt er twee, één aan iedere kant van de vinger. Het doet niks met de functie van de vinger. Het is een zuivere gevoelszenuw. Als die zenuw tijdens de operatie beschadigd raakt, nogmaals daar is dus een kans van ongeveer 1%.

Dat heeft ermee te maken dat die zenuw soms omgeven kan zijn door Dupuytren-weefsel. Dat is misschien een soort best intelligent verdedigingsmechanisme van die Dupuytren, dat hij die zenuw bij zich neemt en denkt: nu kun je me niet pakken. Je moet tijdens zo’n operatie soms die zenuw uit dat Dupuytren-weefsel pellen. Daar kan hij bij beschadigd raken. Het is best vaak dat de zenuw gewoon heel is, maar de handeling van het uitpellen, lossnijden van die zenuw maakt dat de zenuw, op zijn zachtst gezegd, niet blij is. Dat mensen best een tijd een doof of tintelig gevoel hebben, dat uiteindelijk weer bijtrekt. Als je de zenuw en de slagader hebt gezien en veiliggesteld, kun je het Dupuytren-weefsel verwijderen. Je ziet op de wijsvinger, middelvinger ligt de hele streng van het Dupuytren-weefsel.

Wat overblijft is de handpalm waar je kijkt op de buigpees in het midden. Je ziet aan weerszijden daarvan de gevoelszenuw en de slagaders die erbij zitten en een klein beetje resterend weefsel wat over de pees of in de handpalm zit. Dit is het eindstadium van de operatie. Als je dat eenmaal gedaan hebt, kan de vinger weer recht. Dat fotootje had ik [lacht] erbij moeten pakken, maar geloof me dat het is gelukt.

Dan heb je soms moeilijke situaties. Dat het terugkomt of dat de vinger niet recht wordt. Wat heb je dan nog voor extra opties? Mijn operatie-algoritme is vaak een partiële fasciectomie. Soms plus iets extra’s. Dat gebeurt soms, zeker als een vinger heel lang krom staat of je hebt een enorme contractuur van zo’n pip-gewricht of het is een recidief, dan kan het soms heel teleurstellend zijn dat je eindeloos bezig bent met het verwijderen van het Dupuytren-weefsel en dat aan het eind van de rit de vinger net zo krom staat. Dan denk je: verdorie. Dan is dus dat kapsel van dat pip-gewricht verstijft verkort. Dan kun je overwegen om een arthrolyse te doen, dat je dat kapsel chirurgisch lossnijdt. Daarmee kun je vrij betrouwbaar de vinger tijdens de operatie recht krijgen. Maar je maakt dan dus ook littekenweefsel in dat kapsel wat geprikkeld wordt om weer te gaan samentrekken. Het kapsel weet niet, kinderachtig gezegd, dat wij samen hebben afgesproken dat ik dat lossnij zodat de vinger recht kan. Het kapsel ziet dat als een verwonding en wordt geprikkeld om die myofibroblasten aan te zetten om te gaan verstrakken. Die vinger gaat altijd weer terugtrekken naar de kromstand. Handtherapeutisch is dat een enorme klus om die vinger in die herstelfase recht te houden.

Soms zie je ook dat de huid heel erg strak is. Als je de vinger recht krijgt, dat je huid tekort komt om hem recht te houden, of dat die huid zo dun is, zoveel ingroei van Dupuytren of zo aangedaan door de ziekte dat je die beter kunt verwijderen en kan vervangen met een huidtransplantaat. Daar zit een hele- School die er zeker vroeger historisch werd gedacht dat als je huid en Dupuytren zou verwijderen, een zogenaamde dermatofasciectomie, dat je dan minder kans hebt dat het terugkomt. Het wetenschappelijk bewijs daarvoor is heel erg dun. Gelet op alle dingen die we hebben besproken. Dat is toch iets wat je in de praktijk vaak terugziet, dat het in ernstige gevallen loont om de huid ook te verwijderen en te vervangen met een huidtransplantaat.

Wat je soms ook nog kunt doen als een kromstand eindeloos blijft terugkomen: dan kun je het gewricht vastzetten in een functionele stand. Dan kun je het gewricht daarna niet meer buigen of strekken. Er is nogal een verschil tussen een gewricht dat in 90 graden staat of een gewricht dat in 45 graden staat. Als je een bot vastzet, kan de Dupuytren de vinger daarna niet meer kromtrekken. En in hele zeldzame gevallen wordt een vinger geamputeerd. Mensen zeggen dan wel eens: haal hem eraf, dan ben ik ervan af. Dat is niet helemaal zo, want een amputatie kan, ook van een vinger, net zoals dat bekender is van een been, zenuwpijn, fantoompijn geven. Ongeveer 8% kans daarop bij een vingeramputatie.

Je ziet hier rechts een ernstig geval. Een man heeft al een keer elders een amputatie van zijn pink gehad. Die komt bij mij en zegt: haal die ringvinger er ook maar af, want die is al zo vaak geopereerd en die staat zo ontzettend krom. Ik heb hem ervan overtuigd dat we toch nog één poging moeten wagen, maar dan zet ik het pipgewricht vast in een functionele stand van 45 graden, ongeveer 40 graden. Ik verwijder een groot stuk huid en vervang dat met een huidtransplantaat. Dan zie je dat je toch nog een alleszins acceptabel resultaat daarmee kunt krijgen.

Toekomstperspectief. Waar gaat het naartoe met de behandeling? Voor nu is het ook in de herziene richtlijn nog steeds zo dat de partiële fasciectomie de beste behandelmogelijkheid blijft. De vraag is of je dat moet zien als een eenoog in het land der blinden.

Het is niet een operatie of een behandeling die zonder nadelen is en ook niet met een perfect slagingspercentage. Er blijft onduidelijkheid, discussie over de rol van radiotherapie en bestraling. Dat is mijn persoonlijke mening. Ik vind dat best eng en spannend, omdat radiotherapie als plastisch chirurg zeer schadelijk kan zijn voor weefsels, maar dat je de effecten daarvan pas soms veel later ziet.

Dus ook niet helemaal zonder nadelen, maar daar loopt veel wetenschappelijk onderzoek naar. Daarnaast zijn er geluiden dat de collagenase nieuw leven wordt ingeblazen.

Wat ik recent in een verhaal hoorde, wat ik heel interessant vond. Als je terugdenkt naar de activatie van die fibroblasten. Er was één weefselfactor, TGF-beta, die fibroblasten aanzet. Blijkt dat bepaalde bloeddrukverlagers, zogenaamde ACE-remmers of AT, angiotensine-antagonisten, die hebben ook invloed op dat TGF-beta. Er gaat nu een wetenschappelijk onderzoek lopen dat je door bloeddrukverlagers te nemen het beloop van die Dupuytren kunt beïnvloeden. Heel interessant. We gaan het meemaken.

Dit is in een notendop wat ik jullie wil vertellen over Dupuytren. Er valt veel over te vertellen, dus ik ben geloof ik buiten mijn tijd gegaan. Excuus daarvoor, maar ik ben altijd enthousiast als ik spreek.

Ik zal stoppen. Dit was de laatste slide.

Ik ben benieuwd of er naar aanleiding hiervan vragen zijn. Ongetwijfeld.

Robert, hartelijk dank voor je mooie enthousiaste verhaal. Je begon te vertellen waarom je handchirurg geworden bent en in je verhaal, het enthousiasme van je aanvankelijke beroepskeus, dat heb je volgens mij nog helemaal. Er zijn inderdaad een aantal vragen.

De eerste vraag die ik wil noemen: je noemde in je verhaal dat trillingen die myofibroblasten actiever kunnen maken. Aan wat voor trillingen moet je dan denken? Er is iemand die vraagt: als ik schuur en zaag, dat soort zaken, moet ik dat niet doen?

Dat is een hele goede vraag. Moet je het dan niet doen? Ik vind dat een hele lastige. Het is zoals met veel factoren die de Dupuytren beïnvloeden. 80% is genetisch, 20% is niet-genetisch. Dat zijn dit soort factoren: trillingen, roken, alcohol, bepaalde medicatie.

Het moeilijke is dat je nooit helemaal zeker zult weten wat het effect ervan is als je het niet doet. Omdat je het beloop van de aandoening niet kent. Als je vraagt: wat kan ik doen?

Ik heb die Dupuytren. Wat kan ik doen om een kans op progressie zo klein mogelijk te maken? Dan moet je je afvragen of je dat soort dingen, het is bij die trillingen of bij mechanische prikkels, een dosis-responsrelatie. Hoe meer je doet, hoe meer effect het zal hebben. Hoe minder je doet, hoe minder effect het zal hebben. Het is geen aan-uit van je doet het een beetje en het gebeurt, of je doet het niet en het gebeurt niet. Als mensen vragen: wat kan ik doen, dan is dat één van de adviezen. Probeer dat soort hele sterke mechanische prikkels, het overrekken, de enorme vibratie, dat is waar men denkt dat het in terugkomt. Schuren, drilboren, dat soort dingen. Klopboren. Misschien moet je dat proberen tot een minimum te beperken voor wat het waard is.

Er is iemand die vraagt in verband hiermee, die speelt tennis twee uur per week. Dat soort trillingen, moet ik dat ook niet doen?

Voor tennis weet ik het niet. Je gaat je op een gegeven moment op heel glad ijs begeven. Ik ken het verhaal van professor Wercker van de hockeyers. Daar is toch een duidelijke relatie gekomen. Tussen hockey en de progressie van Dupuytren.

Aan de andere kant vind ik dat het middel niet erger moet zijn dan de kwaal. Als je zegt: ik speel twee keer per week tennis en ik geniet ervan, ik blijf daar fit van en word er een blijer mens van, moet je je misschien afvragen of je dat moet laten schieten voor een hele kleine kans dat het iets doet op het beloop van je Dupuytren. Ik denk dat dat een verschil is, juist omdat het die dosis-respons is tussen iemand die beroepsmatig iedere dag met een drilboor of schuurmachine staat en iemand die twee keer in de week een uurtje gaat tennissen. Misschien valt het mee hoe ernstig het is, maar je zal het nooit helemaal weten. Dat is een heel teleurstellend antwoord. Ook geruststellend als je het gewoon wil blijven doen.

Een andere vraag die gesteld is. Je stipte het al even aan bij wat misschien in de toekomst komt: het succes van bestraling.

We weten dat in Duitsland. We krijgen daar regelmatig vragen van onze aangesloten leden. In Duitsland wordt bestraling wel vergoed door de verzekeraars, maar wordt het ook op veel grotere schaal toegepast bij Dupuytren. Mensen zeggen dat ze daar baat bij hebben.

Zou je daar iets meer over kunnen vertellen? En misschien iets van de discussie in jullie richtlijncommissie.

Zeker. Het moeilijke is dat er op dit moment veel geluiden zijn dat het zinvol is. Het ontbreekt nog aan heel hard wetenschappelijk bewijs.

Dat is met name de reden dat in Nederland de verzekering het nog niet vergoedt. Je kan de behandeling wel krijgen, maar dan moet je naar Delft en het zelf betalen. Het is best een kostbare behandeling, het gaat snel om een paar duizend euro.

Dat is een groot nadeel ervan. Ik ben geen radiotherapeut, ik ben plastisch chirurg en ik opereer en behandel veel bestraalde lichaamsdelen, bijvoorbeeld vrouwen met borstkanker die bestraald zijn. Dat is heftig wat het doet met weefsels. Maar ik zie ook mensen die in hun jeugd bestraald zijn voor bepaalde vaatafwijkingen, wijnvlekken, hemangiomen, dat soort dingen.

Toen dat nog gebeurde. De effecten daarvan zijn vrij dramatisch. Dat gaat over hele lange termijn. Als ik iets zeg wat cru is, bedoel ik niet zo cru als het klinkt. Maar de vraag is: hoe erg is het als je op je 60e, 70e bestraald wordt? Misschien ga je de effecten die dat over 30, 40, 50 jaar zou krijgen, nooit meer meemaken.

Dat is meer een discussie van de radiotherapeut op de beschadiging van de weefsels.

Er lopen wetenschappelijke onderzoeken. We leven in een tijd dat veel behandelingen gestaafd moeten zijn door wetenschappelijk onderzoek, zo ook in de richtlijn. In de richtlijn is er geen nieuw advies over radiotherapie, omdat er geen nieuw wetenschappelijk onderzoek is. Het loopt nog. Die resultaten zien we met veel enthousiasme en nieuwsgierigheid tegemoet. Dat gaat ergens de komende jaren komen. Dat is ook het moeilijke van dit soort onderzoek, omdat je het over lange tijd moet vervolgen om iets te kunnen zeggen over het nut van de behandeling. Daardoor duurt het ontzettend lang voordat dat soort resultaten komen.

Dank je.

Ik hoop dat ik de vraag beantwoord.

Ik heb nog twee vragen. Ik denk dat we dan gaan afronden. De ene vraag is iemand die zegt: hoe kijk je naar acupunctuur? "Mijn persoonlijke ervaring," zegt de vragensteller:

"Ik heb acupunctuur gebruikt aan één hand en daar verdween of stopte de Dupuytren."

Kun je daar iets bij voorstellen?

De naaldfasciotomie die ik doe, lijkt op een soort XL-acupunctuur met veel kleine prikjes, maar dat zal de behandeling niet geweest zijn.

De nuance zit hem in verdween of stopte. Als het verdween is, zou dat bijzonder zijn, want Dupuytren is bij mijn weten geen aandoening die spontaan verdwijnt. Stopte kan zijn dat je die actieve fase hebt van zes tot negen maanden, dat het kromtrekt en pijn doet en dat je een acupunctuurbehandeling hebt, maar dat de natuur doorloopt en de actieve fase stopt. De vraag is of die acupunctuur een invloed daarop heeft gehad. Dat is het moeilijke. Je weet niet hoe het zich had ontwikkeld als je de acupunctuur niet had gedaan. Het is een complementaire of een alternatieve geneeswijze. Het is een beetje: baat het niet, dan schaadt het niet. Ik zie er weinig problemen in. Ik ben zelf wetenschappelijk ingesteld en zie weinig plaats voor dat soort behandelingen. Ik ben altijd geïnteresseerd in succesverhalen, maar je moet het met wat kanttekeningen lezen.

Robert, dan de laatste vraag. Eigenlijk heb je daar al wat over gezegd, maar misschien kun je daar nog een samenvattende opmerking over maken.

Wat kan ik doen om zelf het proces te stoppen en een operatie uit te stellen? Of het proces te vertragen is misschien beter.

Wat kun je zelf doen? Het frustrerende, maar ook geruststellende is dat je niet zo heel erg veel kunt doen om het proces te beïnvloeden. Wat je kunt doen, er zijn bepaalde risicofactoren: roken, alcohol, vibratie. Daar kan je een kleine switch in maken om die risicoreductie te doen. Maar ik zou niet je leven drastisch omgooien op een manier dat je het gevoel hebt dat je er een bepaalde prijs voor betaalt. Want je weet nooit helemaal zeker wat het effect van die maatregelen zou zijn.

Wat ik denk dat heel belangrijk is, is dat je zegt om een operatie af te wenden. Wat ik fijn vind, is als mensen relatief laagdrempelig worden verwezen door een huisarts omdat je voldoet aan een van die criteria. Of niet voldoet aan de criteria, maar goed geïnformeerd wil worden.

Ik vind het fijn om mensen te zien, om mensen te onderzoeken, om een inschatting te maken van het beloop, het risico, de behandelingen eens te bespreken en wat stof tot nadenken te geven, zodat je tot een goed behandelplan kunt komen. Ik weet niet zeker of het vermijden van de operatie ten koste van alles de beste strategie is. Misschien moet je in een vrij vroeg stadium een keer een naaldbehandeling doen en kijken hoe dat uitpakt. Het kan je best wat opleveren. Misschien is het wel zo heftig dat je die operatie moet willen en dat dat zinvoller is dan kleine dingen proberen om te kijken of je daarmee de verdere progressie kunt stoppen. Het is altijd een behandeling op maat. Niet veel bewezen behandelingen die het beloop kunnen beïnvloeden. Ik zie wel de zin in van het vroegtijdig je goed laten informeren. Je hoeft niet eindeloos op controle te komen, daar geloof ik niet in. Je hoeft niet iedere drie, zes, negen of twaalf maanden terug te komen om de contractuur te meten. Laat je informeren en spreek iets af over een bepaald vervolg of wat voor stappen te nemen op dat moment.

Robert, in aansluiting daarop nog één laatste vraag.

Een vraag die we veel krijgen is: hoe weet ik als patiënt dat de behandelaar een goede behandelaar is? Wanneer is een handchirurg een handchirurg die Dupuytren goed kan behandelen? Kun je zeggen: hij moet zoveel patiënten gezien hebben, of is daar iets over te zeggen?

Daar kan ik wel wat zeggen, want in de nieuwe richtlijn hebben we daar een passage over opgenomen. Ik denk dat je behandeld moet worden door iemand die ervaren is met de behandeling van dit ziektebeeld, maar ook ervaren is in de behandeling van de complicaties. Als er een beschadiging ontstaat van pees, zenuw of slagader, dat iemand dat tijdens de ingreep kan herstellen. Dat iemand ervaren is met het volledige behandelingspalet van Dupuytren en niet alleen een operatie of alleen een naaldmethode. Nu is het zo dat het predicaat handchirurg nog niet is afgebakend. Het is niet duidelijk aan welke criteria je moet voldoen. Dan gaan we naar de Nederlandse Vereniging voor Handchirurgie. Daar is het een levendige discussie en daar wordt gewerkt aan een soort accreditatie. Wanneer mag je jezelf handchirurg noemen?

Ik denk dat je ervan uit kunt gaan dat zeker mensen die bijvoorbeeld het Europees handexamen, het FESSH, hebben gedaan. Dat kun je niet zomaar halen als je het er een beetje bij doet. Dat is een vrij serieus examen waar je portfolio wordt getoetst om überhaupt daarvoor in aanmerking te komen. Dat is één ding als handvat.

Voor de rest denk ik dat er in de toekomst duidelijkheid gaat komen over wanneer iemand zich handchirurg mag noemen en wanneer niet. Het Europees handexamen is denk ik een hele goede graadmeter. FESSH examen heb je dan.

Dank je wel.

Robert, ik wil je hartelijk danken voor deze presentatie. Normaal gesproken zouden we in een zaal zitten en konden we je bloemen geven en dan krijg je applaus. Wat mij betreft krijg je applaus, want ik begreep dat we zo’n 80 mensen in de webinar hadden. Dat is behoorlijk.

Ik denk dat 80 mensen een enthousiast en informatief verhaal hebben kunnen horen vanavond van jou. Hartelijk bedankt.

Dank voor jullie aandacht allemaal en tot ziens. Wellicht.

Tot ziens. [muziek]

Goedenavond! Fijn dat u nog in deze webinar bent. We gaan nu verder met de presentatie van Liesbeth Pelger.

Liesbeth, van harte welkom. Jij bent in de studio.

Dank je wel.

Jij vertelt over je werk als handtherapeut. Ik zou zeggen: introduceer jezelf. Ik ben benieuwd naar je verhaal.

Dank jullie wel voor deze uitnodiging. Ik ben Liesbeth Pelger en ik ben handfysiotherapeut. Ik ben 15 jaar algemeen fysiotherapeut geweest en toen heb ik besloten om de opleiding handtherapie te doen. Tijdens die opleiding was het als een warm bad. Het was echt mijn plaats, dus ik ben op mijn plek voel ik.

Daarnaast geef ik op dit moment les aan de opleiding Expert Handtherapie en zie ik nu opeens Dupuytren-patiënten die ik eigenlijk daarvoor nooit zag als fysiotherapeut. Dat was nieuw voor mij. Een heel interessant gebied. Ik ben blij met deze uitnodiging dat ik erover kan praten.

Dank je wel. Fijn dat je er bent en veel succes met je presentatie.

Dank je wel. We gaan het hebben over handtherapie bij Dupuytren. Het doel is het optimaliseren van de functie en de belastbaarheid, vooral na de operatie. We hebben net de presentatie van Robbert gezien en daarin was duidelijk dat er geen preventieve behandeling is. We hebben twee kleine onderzoeken gevonden, maar dan hebben we het over 13 en 15 mensen, daar kunnen we bijna geen waarde aan ophangen. Het zijn kleine onderzoeken wat spalktherapie eventueel kan doen. Dan hebben we het over dat mensen 20 uur per dag, drie maanden lang de spalk gedragen hebben. Dat lijkt me heel beperkend.

Daar hebben we behoorlijk wat verbetering in, maar we hebben geen controlegroepen of we hebben geen langetermijnonderzoeken. Daar kunnen we absoluut niets over zeggen. Met het verhaal van net weten we eigenlijk dat er geen preventieve behandelingen mogelijk zijn van Dupuytren. In elk geval niet met spalktherapie.

Wij doen daar als handtherapeut weinig mee. Wat we wel kunnen doen is adviezen geven hoe je een pink kan ontzien bij het openmaken van een pot met het gebruik van een antislipmat of een hulpmiddel. Dat noemen we een soort compensatiestrategie. Die kan je inzetten. Of hoe je de noduli, de eerste maanden is die heel pijnlijk, hoe je die eventueel kan ontlasten door bijvoorbeeld een handschoentje te dragen met een gel / padding. In elk geval alles om die druk op die plek te verminderen. Dat zouden we als handtherapeut kunnen doen voordat een patiënt bij ons komt. Als ze bij ons komen, zien we vaak klachten op grip, kracht, coördinatie. Dat zijn de dingen waar mensen tegenaan lopen. Dan hebben we het vooral over handen wassen, hand geven, gezicht insmeren, een doekje over de tafel. Dat zijn de dingen waarvan we merken dat mensen daar tegenaan lopen.

Als mensen bij ons komen, meten we voor de operatie de kromstand. We willen weten hoe iemand de operatie ingaat. We maken vragenlijsten om de hulpvraag van de patiënt patiëntspecifiek te maken. Een rechte vinger kan nooit het doel op zich zijn. We willen graag weten of iemand doelen heeft die specifiek voor de patiënt zijn. Dat doen we door middel van vragenlijsten. Dan vragen we: waarin bent u beperkt? Dan wordt dat een klein beetje het hoofddoel voor de toekomst. Mensen kunnen dan zeggen: ik kan niet meer bridgen. Dan wordt het doel weer de kaarten vasthouden. Na de ingreep blijven we die mobiliteit monitoren. Is het zo’n operatie waar Robert het net over had, waarbij het gewricht schoongemaakt wordt, dan is buigen en strekken heel belangrijk. We blijven meten met zo’n meetinstrument wat jullie in beeld zien. Op vaste evaluatiemomenten gaan we die vragenlijsten doornemen, houden we pijn in de gaten.

Dit is wat de handtherapeut overall doet. Het doel is het optimaliseren van die functionaliteit van de hand. Dat is per persoon verschillend. Dat is het gebruik, niet het strekken van de hand.

Dit doen we door actief te oefenen. We geven littekenbehandelingen. We doen oedeemreductie. We willen de zwelling verminderen. Vaak spalken we indien nodig. Als het nodig is, kunnen we functioneel trainen, dat we specifiek op een actie of een functie kunnen gaan trainen.

Dit zijn de huiswerkoefeningen die we standaard aan de patiënt meegeven. Wat we graag willen is dat de patiënt veel oefent thuis. Zes keer per dag, ongeveer 10 herhalingen.

Dit zijn de peesglijdoefeningen, zo noemen wij die. Daarbij wordt er elke keer een gewricht bewogen of gestrekt. In ieder geval zijn al die pezen zijn in beweging. Hier starten we drie tot vijf dagen na de operatie al mee. We willen de nadruk leggen op het strekken van de gewrichten. Dat is toch vaak wel wat belangrijk is voor de patiënten, dat we die gewrichten goed gestrekt krijgen. Daar moeten we snel mee aan de slag gaan.

Dit is een filmpje van een patiënt die de oefeningen nu thuis zo uitvoert. Heel goed.

Die patiënt probeert zijn vingers goed te strekken. Deze oefent deze heel vaak. Geopereerd aan een pink.

Deze worden dus als huiswerk meegegeven.

Spreiden, sluiten. Die staat niet op dat vorige lijstje, maar die is wel belangrijk.

Hiermee houden we alle gewrichten onderling, samen of in een combinatie in beweging.

Wat nog belangrijk is, er wordt dicht bij de buigpees geopereerd, kunnen we ook echt nog wel die buigpezen apart van elkaar gaan bewegen. Dat zijn allerlei oefeningetjes die je van de therapeut kan krijgen om thuis te oefenen.

Of dat we juist passief al moeten bewegen. Dat je als huiswerk krijgt, zelf die gewrichten moet gaan doorbewegen.

Dat we veel gaan strekken. Dat is vaak toch wel het belangrijkste na zo’n operatie. Dat wordt door middel van wat je thuis doet, dat is bepalend voor de therapie.

Daarnaast pakken wij de wond vaak uit na drie tot vijf dagen. Wij zien wat de arts gedaan heeft als eerste. We pakken hem uit en moeten de patiënt geruststellen van: dit ziet eruit zoals het hoort. Het ziet er netjes uit, het is rustig. Of dat we meer actie moeten ondernemen.

Wat we doen is wondcontrole, wondverzorging bespreken. Niet gelijk onder de douche stappen, spatdroog of droog houden. Geen zeep, dat soort dingen. Na 10 tot 14 dagen verwijderen wij de hechtingen.

Als we een wond niet helemaal schoon vinden, dus er is bijvoorbeeld geen duidelijke ontsteking, maar op het randje, bijvoorbeeld veel zwelling, beginnende pusvorming et cetera, kunnen we adviseren om te spoelen. We hebben net gezegd: mag niet helemaal nat worden, maar spoelen voor 30 seconden stromend water erlangs kan geen kwaad. Als de wond niet helemaal schoon is, kan je hem schoon meespoelen en kan je zelfs als het nodig is antibiotica voorkomen. Als het gaat zoals we willen.

Wat we verder als handtherapeut doen is littekenmassage opstarten. Dat is een belangrijk iets bij Dupuytren. Hier zie je duidelijk zo’n wond die wij uitpakken. Dit is dag één.

Deze patiënte heeft een redo gehad, het is de tweede keer dat ze aan de operatie heeft gehad. Behoorlijke kromstand. Het pinkgewricht was zo krom dat dat schoongemaakt is door de arts, een artrolyse.

Omdat er te weinig huid was, omdat het een redo was, heeft de arts hiervoor een huidtransplantaat uit de onderarm gehaald. Die heeft hij hier aan de binnenkant weggehaald en op de pink gezet. Die is nu vastgezet met een tie over. Dat is een extra druk door een gaasje, die hoort daar te zitten. Die is extra vastgehecht aan de huid om lokale druk op die wond te geven, zodat het transplantaat beter kan hechten. Deze hand ziet er prachtig uit voor een net geopereerde hand. Het ziet er wat bloederig uit, maar dat komt omdat dat gaasje wat bloederig is. Verder is het een hele rustige hand.

Zoals ik al zei is littekenmassage heel belangrijk. Hier heb ik een klein filmpje van hoe we dat doen.

Het is vooral belangrijk dat de huidlagen in beweging komen. Je hebt het operatiegebied en de huid. We willen dat los van elkaar houden, want het moet niet zo zijn dat het litteken de beperkende factor wordt op de buiging of de strekking. Wij geven littekenmassagadvies aan de patiënten mee.

Zoals jullie rechtsboven in het plaatje zien is het een cirkelbeweging. Het is glijden, het is schuiven.

Als die huid maar in beweging is. Dat adviseren we de eerste twee weken rustig te beginnen, drie keer per dag. Ligt eraan hoe groot de wond is, je bent er ongeveer vijf minuutjes mee bezig.

Dan gaan we langzaamaan naar vijf keer per dag littekenmassage. Dat is bepalend, want je merkt vaak dat als het littekenweefsel zachter is dat mensen beter kunnen buigen of beter kunnen strekken. Dan kunnen we makkelijker oefenen en kunnen we de gewrichten soepeler houden.

Verder is er vaak sprake, omdat er geopereerd is, van zwelling.

Dat kunnen we remmen met een aantal handelingen. Die oefeningetjes die we net deden, dat is eigenlijk de spierpomp aanzetten. Spreiden, sluiten, buigen, strekken et cetera. We weten dat als we bewegen, dat dat goed is voor de bloedsomloop.

Als die goed is, is dat alleen maar in het voordeel voor het wondherstel. Bewegen is belangrijk. De spierpomp aanzetten, appels plukken et cetera. Alles is goed om die zwelling uit die hand te laten krijgen. Stel je voor, dat is niet voldoende. Dan zouden we op het moment dat de wond goed dicht is, je moet niet een wond die nog open is al inpakken, een drukhandschoen meegeven. Die liggen op de praktijk. We passen de maat en krijgt de patiënt hem gelijk mee. Dan kunnen we beginnen met eerst alleen ’s nachts de drukhandschoen om. Dit kan soms voldoende zijn om die hand leeg te laten lopen. We kunnen het ook met lymfetapen doen, zoals daar boven staat.

Nogmaals, ook wat strijkingen, massages, niet te hard, kan allemaal helpen om dat vocht af te voeren.

Ik zie een mooie vraag: activeer je de myofibroblasten niet met de littekenmassage? Als het goed is, heeft de arts die grotendeels weggehaald. In de zin van: het Dupuytrenweefsel is verwijderd. We verwachten op dat moment dat we alleen litteken aan het masseren zijn. Ik had vandaag een patiënt waarbij er nog een soort noduli zat. Daarbij heb ik gezegd: die moet je met rust laten. Verder het hele operatiegebied zeker goed masseren. Je voelt tijdens het masseren dat het littekenweefsel zachter wordt. Dupuytrenweefsel wordt niet zachter door te masseren. Op die manier kan je ook een klein beetje het onderscheid maken.

Verder geven wij vaak een spalk mee. Dat hoeft niet altijd. Dat is wel belangrijk, want niet iedereen krijgt een spalk mee. Wat we wel doen is: we geven mee als er meerdere vingers aangedaan zijn en geopereerd, die wil je recht houden.

Als het tweede gewricht, dat is dat PIP-gewricht waar net over gesproken wordt, dat is niet zo vergevensgezind. Als die voor de operatie meer dan 45 tot 60 graden krom heeft gestaan, weten we ook: die wil zo graag weer krom gaan staan. Die banden zijn heel strak. Dat kapsel wil snel weer krom gaan staan. Ook dan geven we vaak een spalk mee.

En wanneer de pink betrokken is, krijg je ook vaak een spalk mee.

Als de kromstand langer bestaat, dat lijkt me ook wel logisch, hoe langer die krom heeft gestaan, hoe meer het weefsel zich heeft aangepast. Dan geven we ook een spalk mee.

Als iemand jong is, weten we dat Dupuytren vaak agressiever is. Ook dan geven we een spalk mee. Bij deze situaties meten we een spalk.

Maar heeft iemand één vinger die prachtig recht staat? We monitoren die mobiliteit elke week de eerste paar weken. We kunnen ook zeggen: we geven nog geen spalk mee. Volgende week houden we het in de gaten. Is het nodig, dan gaan we alsnog een spalk maken.

Dit zijn onze spalkregels. Deze spalken worden voor elke patiënt custom made gemaakt.

Liesbeth, ik onderbreek je even met een vraag. Er komt een vraag van: ik ben niet geopereerd. Kan ik dan ook zo’n spalk gebruiken of iets anders doen om het kromtrekken tegen te gaan? Maar wat jij vertelt, is juist na de operatie. Als dat spul in je hand dat kromtrekt, weg is, dan kun je deze dingen doen. Daarvoor juist niet.

Dan zullen we eventueel weer een stressmechanisme opwekken, waardoor die myofibroblasten juist wat krommer gaan staan of zich wat meer samentrekken. Wij geven hem preventief niet mee. Ook omdat er echt geen onderzoek is dat bewijst dat dat werkt, tenminste op lange termijn niet.

Je hebt juist het risico dat het aanwakkert.

Dat is vervelend. Dat willen we niet.

Helder.

Deze spalk, daar zitten wat regels aan. Die draag je ’s nachts en niet overdag. Dat is fijn, want we willen die bloedsomloop in beweging houden. Wij zeggen altijd: draag hem ’s nachts. Overdag moet je je oefeningetjes doen en bewegen.

Wat ook belangrijk is, is dat je hem niet te strak trekt. Als je hem te strak trekt, zeker de eerste paar weken, dan prikkel je ook het littekenweefsel. Van littekenweefsel weten we ook dat het krom wil trekken. Van de ene kwaal ga je over in de andere kwaal als je hem te strak aantrekt. Het is belangrijk dat je de spalk mild, rustig en niet te strak aantrekt. We willen een milde, langdurige rek. Zeker de eerste twee weken doen we dat heel rustig. Dan kan hij daarna wat langer aangetrokken worden.

We monitoren elke keer die strekking en aan de hand daarvan kunnen we beslissen of de spalk ook overdag nog één of twee uurtjes aangedaan moet worden. We kunnen tijdens de behandeling zeggen: hij gaat hartstikke goed, we durven hem wat rechter te zetten. Want sommige spalken doen we niet gelijk te recht. Zeker niet als die zenuwvaatbundel waar net over gesproken werd, aangedaan is. Die heeft zo lang krom gestaan. Ga je die gelijk volle bak op rek zetten, dan weet je dat je pijn daarvan krijgt. Soms wordt de spalk elke week aangepast. Zeker drie maanden wordt deze spalk gedragen.

Na die drie maanden gaan we hem afbouwen. Ook weer echt afhankelijk van wat het beeld zegt. Als we na drie maanden zeggen: weg met de spalk en langzaamaan gaat die vinger weer krom staan, dan is het zonde. Vaak beginnen we met één nacht af, één nacht om, twee nachten af, et cetera. Sommige mensen hebben hem vier maanden, vijf maanden om en anderen zijn na drie maanden en binnen een paar weken ervanaf.

Die nabehandeling duurt echt lang.

Ja maar die spalkafbouw kunnen mensen zelf doen. De gemiddelde Dupuytren-patiënt zie ik zes weken, waar net ook over gesproken werd.

Die eerste twee weken is die mobiliteit monitoren, littekenmassage opstarten, oefeningen controleren, strekking in de gaten houden. Al die problemen waar patiënten tegenaan lopen. Veel geruststelling dat de wond gaat zoals die gaat. We zagen net een plaatje van een wond die er niet zo netjes uitzag, supernetjes gaat. Maar dan is het wel handig als je dat aan een patiënt mee kan delen, dat het goed gaat. Veel geruststelling.

Meestal zie ik ze zes weken en soms doen we drie weken later nog een controle-afspraak om die mobiliteit in de gaten te houden. Ook om eventueel functioneel te oefenen. Echt gericht op de vraag van de patiënt. Is het bijvoorbeeld dat ze nog moeilijk kunnen omvatten, dan gaan we veel oefenen met cilindertjes omvatten en dat soort dingen. Heeft iemand het idee dat hij krachtsverlies heeft, dan kunnen we de kracht, de belastbaarheid van de hand, ook gaan trainen.

Ik zie ook de vraag: hoeveel handtherapiesessies zijn er nodig? Dat kan ik niet van tevoren zeggen. De ene gaat fantastisch en de andere zeg ik: ik wil je over drie dagen even zien, want de wond gaat niet zoals verwacht. We moeten wat meer spoelen, et cetera.

Zes weken zie ik ze gemiddeld. Bij de ene is het zo tien weken en bij de ene zie ik maar vier keer. Het ligt aan de operatie, de patiënt, de voorwaardes, wond, rokers, suikerpatiënten. Die hebben soms wat meer aandacht nodig.

We eindigen dan, zoals je ziet op dit plaatje, met wat oefeningen die functioneel gericht zijn.

Dit is een klein beetje wat een handtherapeut doet.

Littekencrème. Daar ben ik fan van. Vooral zoals bij dat filmpje wat we net zagen, had die meneer een harde korst en die kan de mobiliteit gaan remmen. Alleen die harde korst.

Littekencrème kan dan helpen om dat zachter te maken. Of vaseline et cetera. Het enige is: je mag niet masseren met een crèmepje, want dat zorgt ervoor dat je uitglijdt en dat je niet in die onderste lagen komt van de huid die we graag willen masseren. Crème zeker top, maar niet tijdens het masseren, na het masseren en als de wond goed dicht is.

Liesbeth, er werd net een vraag gesteld over het masseren. Dat was dezelfde vraag als net. Namelijk: heeft het zin om voor de operatie je Dupuytren-strengen te masseren?

Nee, ik zou het afraden.

Juist niet.

We prikkelen te veel het weefsel.

Wat jij vertelt is na de operatie.

Dit is gericht op na de operatie. Die patiënten zien wij. Het enige wat we vooraf kunnen bieden is compensatiestrategieën. Hoe kan je het weefsel ontzien met hulpmiddelen of een handschoentje? We hebben helaas niks wat van tevoren werkt, niks wat wetenschappelijk bewezen is. […]

Precies. Duidelijk.

Ja.

Helder. Een duidelijk verhaal Liesbeth over de therapie na de behandeling.

Er is nog een vraag: zijn de plekken in de fascia waar de grootste krachten plaatsvinden die waar de nodulus ontstaan?

Die zou ik aan Robert geven.

Die is voor Robert. Ik weet niet of we de vragen aan Robert kunnen stellen, want Robert zou nog in de buurt zijn.

Dan wachten we dat af. Daar komt Robert aan.

Robert, fijn dat je weer terug bent. Je vertelde je moest even eten tussendoor. Er is een vraag en die luidt: zijn de plekken in de fascia, de plekken waar die nodulus ontstaan, ook de plekken waar de meeste druk geweest is in de periode daarvoor?

Ik weet niet of je de vraag begrijpt.

De vraag is dus over een drukinwerking en mechanische kracht. Begrijp ik dat goed?

Zo begrijp ik hem ook.

Ik vind het een interessante vraag. Ik moet er even over nadenken. Ik herken dat denk ik niet als een…

Je ziet veel mensen die veel tillen hebben altijd eelt op dezelfde plekken. Dat zijn de kussentjes van je handpalmen. Dat is ook wel de plek waar je vaak de eerste noduli ziet. Die noduli ontwikkelen zich op anatomisch voorspelbare plaatsen, afhankelijk van hoe die strengen, hoe de fascia palmaris loopt.

Het eelt komt op de plekken waar je de druk zet. Maar het eelt en de noduli zijn twee verschillende dingen.

Ik denk dat de noduli niet per se komen op de plekken waar je de druk zet. Aan de andere kant is het niet onlogisch, als je ervan uitgaat dat er een bepaalde mechanische stress is en dat dat de myofibroblasten triggert.

Ik vind het een goede vraag. Ik moet er over nadenken. [lachen]

De beste vragen zijn niet in één keer te beantwoorden.

Goede vraag. Ik ga er over nadenken.

Er is nog een vraag, die is net weg. Ik doe hem even uit mijn hoofd.

Dat was de vraag dat reuma-patiënten, daarbij zou Dupuytren minder vaak voorkomen, is de stelling.

Daarmee zegt de vraagsteller: reuma is een auto-immuunziekte. Zegt dat iets over Dupuytren?

Het zegt iets over de medicatie die mensen die reuma nemen.

Reuma is een auto-immuunziekte, maar je neemt immunosuppressiva om de reactie van je immuunsysteem te dempen. Die werken op verschillende plekken in, ook op de activatie van die fibroblasten en de ontwikkeling in de myofibroblasten. Die dertigtal factoren die ik liet zien, daar hebben die medicijnen invloed op, waardoor die processen worden geremd. Het punt is dat die medicatie zo heftig is dat je dat nooit zou gebruiken als preventieve behandeling voor Dupuytren, omdat de bijwerkingen daarvan veel te heftig zijn. Je ziet als fijne bijkomstigheid voor de mensen met reuma dat de medicatie absoluut invloed heeft op die processen en dat ze minder Dupuytren krijgen. Het is ze gegund denk ik, want ze hebben al genoeg andere problemen.

Een andere vraag. Als patiënt wil je graag zelf iets doen aan Dupuytren. In het vorige webinar kwam ter sprake dat Q10, […], dat mogelijk een positief effect zou hebben op Dupuytren.

Weet u daar iets van? Kent u dat?

Kan ik kort over zijn: nee, weet ik niet.

Oké.

Ik denk dat we hiermee alle vragen behandeld hebben.

Ik wil onze beide inleiders hartelijk danken. Ik denk dat het een levendig en informatief webinar was. We hebben veel vragen gehad. We hebben veel kijkers gehad die, ondanks dat het voetbal ondertussen begonnen is [lachen], nog steeds bij ons zijn. Het schijnt 0-0 te zijn.

Nogmaals hartelijk dank en graag tot een volgende keer.

Dank voor de organisatie.